猝死心电图第三期上线，winter is coming，小心！

看过《权利的游戏》的小伙伴，一定对这句话深有印象：“winter is coming”，这贯穿始终的恐怖呓语，堪比童年的狼来了，不过前者是吓唬人的，后者被证明是真的很吓人。

但你可知道，在我们的猝死心电图中，也有一个winter，如同异鬼一样让人胆寒。

《权力的游戏》

所有的猝死都是蓄谋已久，这说明，猝死始于阴谋，终于没有发现阴谋。人最大的恐惧，来自于无知。对某个东西或某件事，我们知道的越少，它就越是恐怖，疾病同样如此。

比如导致猝死最常见的原因是冠心病，冠心病中最严重的类型为急性ST段抬高型心梗，STEMI虽可以带来严重的临床后果——能够导致心衰、恶性心律失常和猝死，但由于医疗知识的普及，我们对它了解越来越多，知道胸痛要及时就诊、就诊后要尽早进行血运重建。

它的危险是明面上的、写在脸上的，因而大家对它的恐怖是逐渐降低的。但对于有一些疾病我们认识不足，未能充分而及时地识别——表面风平浪静，实则早已波涛汹涌，最终造成灾难性的临床后果！

这，才是真正的骇人之处……

患者突发胸痛，心电图示窦性心律

这是一位48岁的男性患者，既往有高血压、糖尿病、高脂血症等多个冠心病危险因素，2小时前睡眠中出现胸痛、表现后胸骨后压榨感，患者含服硝酸甘油1片，3分钟后胸痛略缓解。

1小时前胸痛再发、性质同前，为进一步诊治，患者前往医院就诊。急诊时患者仍诉胸痛，程度较晨起时略轻，急诊心电图如图1所示。患者心电图表现为窦性心律，最突出的特点是——胸前导联ST段呈上斜型压低伴T波对称高尖、胸前导联无ST段抬高、aVR导联ST段抬高0.1 mv、V1-V3导联R波递增不良。急诊查肌钙蛋白I0.08 ng/ml。

图1：窦性心律，胸前导联ST段呈上斜型压低伴T波对称高尖，胸前导联无ST段抬高，aVR导联ST段抬高0.1 mv，V1-V3 R波递增不良。

那么，接下来我们该如何诊治该患者呢？

48岁男性，有胸痛症状，硝酸甘油3分钟可缓解，心电图可见多导联ST段压低、TNI轻度升高，考虑非ST段抬高性心梗可能性大。

当前患者胸痛略缓解，血流动力学稳定，无ST段抬高——

在进行选择之前，我们先讲一段故事。2008年de Winter等在《新英格兰医学杂志》发表了一个提示前降支近端闭塞的心电图表现：胸前导联ST段压低、T波高尖，而无ST段抬高，这种心电图特征在前降支闭塞的人群中发生率在30/1532≈2%左右。

图2：de winter最初发表的文章中，提示前降支近端闭塞的心电图特点。

随后Verounden等发表了类似的结果，发现这种心电图表现在前降支闭塞患者中发生的比例为35/1890≈2%，且出现这种心电图表现的患者常为年轻男性，伴有高脂血症。

至此，这种没有ST段抬高，但提示前降支近端闭塞的心电图变现，被命名为de winter综合征，人们认识到了它的危险性和重要性，已将其视为STEMI等危征——不是STEMI，胜似STEMI。

一念之差，可能是生死相隔

现在我们回到我们的患者，48岁男性，有高脂血症，心电图表现胸前导联ST段压低伴T波高尖按，是不是很符合de winter综合征的心电图表现呢？

de winter综合征提示前降支近端的闭塞，前降支负责着左室前壁、室间隔前2/3等左室大面积区域的血液供应，它闭塞的后果可想而知。因而我不用过多解释，下一步我们的最优选择，应该是立即行冠脉造影，必要时植入支架、解决前降支闭塞的问题。

这是患者后来造影的结果，试想一下，如果我们没有及时进行造影和干预，选择了观察等待，甚至做了平板运动试验，那患者可就真的凶多吉少了。

图3：患者冠脉造影提示前降支近端严重狭窄。

不是STEMI，胜似STEMI。认识和处理好de winter，要不然对于患者，真的就 winter is coming了……

参考文献

de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, Wilde AA A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med. 2008 Nov 6;359:2071-3.

Verouden NJ, Koch KT, Peters RJ, Henriques JP, Baan J, van der Schaaf RJ, Vis MM, Tijssen JG, Piek JJ, Wellens HJ, Wilde AA, de Winter RJ. Persistent precordial “hyperacute” T-waves signify proximal left anterior descending artery occlusion. Heart. 2009 Oct;95:1701-6.

Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED, Ophuis AJ, Dassen WR, Vainer J, van Ommen VG, Wellens HJ. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1999 Aug;34:389-95.

Zimetbaum PJ , Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Mar 6;348:933-40.

Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Nov 27;349:2128-35.

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文章来源：《心电图杂志(电子版)》 网址: http://www.xdtzzzz.cn/zonghexinwen/2020/0521/369.html