冠状动脉钙化（coronary artery calcification，CAC）是冠状动脉粥样硬化斑块发展而来，内膜钙化是冠状动脉钙化的主要类型［1］，严重的内膜钙化可能会增加术后支架内血栓和穿孔的风险而增加PCI 的难度。血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）和光学相干断层显像（optical coherence tomography，OCT）是两种辅助诊断冠状动脉钙化病变的血管内成像方法，OCT 的分辨率优于IVUS，但是其组织穿透力较差，目前诊断CAC 的主要方法为IVUS，对于IVUS 检查结果＞270°范围的内膜钙化，可直接选择旋磨术。旋磨术利用机械或激光消蚀作用，打磨修饰钙化病变产生一个相对光滑的管腔［2］，有效改善血管的顺应性，从而使球囊容易通过及扩张，支架植入时有助于支架膨胀与贴壁，降低支架再狭窄（ISR）的发生率，极大提高了冠状动脉内钙化病变PCI 的手术成功率，降低支架内血栓的风险［3］。轨道旋磨术（OA）系统和冠状动脉内旋磨术（RA）系统在严重钙化的冠状动脉病变中有相似的近期效果（死亡率、心肌梗死、急性肾损伤和/脑卒中等住院结果方面没有差异）和手术成功率［4］。此外，美国 ShockwaveMedical 公司结合超声碎石与球囊血管成形技术，开发了血管碎石（lithoplasty）系统，通过利用声波治疗钙化动脉疾病。该系统的临床研究DISRUPT CAD 已经进入第3 阶段，已发布的结果表明该系统可减小对血管的损伤，治疗冠状动脉钙化和外周动脉钙化有较好的效果和安全性［5］。本文主要从机制、并发症、适应证、设备及临床研究进展等方面简介不同的旋磨术系统。

1 旋磨设备及其临床应用

1.1 RA 系统

RA 系统在20 世纪80 年代初由波士顿科学公司的David C Auth 等进行研制及开发，并在1988年Fourrier 等完成了首例RA 实验。第一代RA 系统（RotablatorTM）主要由控制台、脚踏板、气源、推进器、椭圆形旋磨头（图1①）、 导引导丝 RotaWire（RW 0.009 英寸/0.014 英寸）和 RotaglideTM润滑剂等组成（图1②）。利用差异切割和垂直移动摩擦两个原理，选择性地切割较坚硬的钙化病变而不损伤正常血管组织，磨头在高速旋转期间始终保持纵向移动［2］，RA 系统的旋磨头尺寸为1.25～2.5 mm 范围内多种规格，治疗不同直径的血管堵塞时需要根据不同情况更换旋磨头尺寸。操作过程中旋磨头的旋转速度可达到140 000～190 000 r/min，椭圆形的镀镍黄铜旋磨头前端有2 000 到3 000 个金刚石颗粒，金刚石颗粒直径尺寸为 20～30 μm［6］。

新一代RA 系统（ROTAPROTM）在原有系统上进行改进，主要优点是简化操作程序，一方面取消脚踏板，且用于切换到Dynaglide 模式的脚踏板的小旋扭被推进器上端的按钮取代，另一方面控制台小型化，设置时间更简便（图1③）［7-8］；Oscar 等［7］在波兰首次使用ROTAPROTM治疗重度钙化病变。相比于上一代RA 系统，ROTAPROTM系统操作友好，同时使学习曲线变平，可能会鼓励更多介入心脏病学家愿意进行旋磨术治疗。但是新一代系统的改进主要在脚踏板方面，虽然简化了一部分操作，但是在使用过程中旋磨头的更换问题和导丝操作方面仍值得关注。

图1 波士顿科学两代旋磨系统设备图①RotablatorTM旋磨头；② RotablatorTM脚踏板、控制台、推进器（从左到右）；③ROTAPROTM系统

使用RA 系统的适应证、 禁忌证和并发症在表1 中列出［3，9］，其中并发症会导致 ISR、支架内血栓形成、 心肌梗死和死亡等不良事件发生率的增加［10］。Azzalini 等［11］探讨 RA 系统治疗慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）的远期疗效，RA 系统与常规PCI 相比手术成功率（77%比89%）虽然较低，但长期随访结果显示RA 系统和常规PCI 组之间的主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率没有较大差异（15% 比 13%）。Zhang 等［12］报道 587 例 CTO 患者中 26 例采用 RA系统的治疗结果，手术成功率为97.2%且围手术期未观察到MACE 发生。应用小直径（＜1.5 mm）旋磨头冠脉旋磨术联合药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）治疗冠脉重度钙化病变血管造影成功率（100%）及手术成功率（91.7%）高，并发症发生率低，近期疗效满意［13］。随着 DES 的发展，RA 系统作为斑块修饰的辅助疗法可以改善斑块的顺应性，方便支架的递送和扩张从而改善预后。

虽然RA 系统较普通PCI 在治疗严重的钙化病变有很好的即时效果，但也存在一些不容忽视的问题，有研究表明降低动脉粥样硬化斑块清除率的主要原因在于使用时间较长后旋磨头上有较为严重的粘结［14］。若手术过程中需要更换旋磨头，操作者需要根据经验在合适的时机更换旋磨头避免并发症的发生。由于RA 系统操作时旋磨头与斑块持续接触，摩擦产生的热量会导致热损伤和血小板活化。热损伤可增加围手术期心肌梗死的风险，血液温度升高会引起血细胞团聚形成血栓。旋磨过程中磨削力过大是导致血管夹层、 痉挛和动脉穿孔等并发症的直接原因［15］。操作过程中建议速度为135 000～180 000 r/min［16］，速度超过 180 000 r/min 可能会引发血栓和激活血小板等并发症，Kenichi 等［17］观察导丝在最大速度下会发生旋转，旋转可能会引起导丝螺旋段解旋引发血管穿孔，速度过低虽然会降低温度，但会使碎片的粒径增大导致远处栓塞［18］。严重减速会增加右冠状动脉开口病变损伤率，还存在发生旋磨头嵌顿和血管穿孔等并发症的可能性。操作过程中 RA 速度减少应该小于 5 000 r/min［19］。旋磨头嵌顿与病变类型和操作有较大关系，穿过长段、成角病变或严重钙化病变时容易发生磨头嵌顿，采取分段推进的方法可有效减小该并发症的发生。导丝断裂（穿孔）较为少见，但导丝打结、解旋伸长［20］和导丝在最大速度下旋转都曾有报道［17］。Warisawa 等［20］报道1 例使用RA 系统治疗严重钙化病变，RW 导丝在220 000 r/min 下多次运行时出现远端打结，当撤出时RW 导丝时导丝明显伸长，通过对微导管的逐步推进和轻柔旋转RW 导丝等操作使RW 成功撤回。

文章来源：《心电图杂志(电子版)》 网址: http://www.xdtzzzz.cn/qikandaodu/2021/0722/994.html